Hedelmällisyys

Syöpähoitojen kehityksen myötä valtaosa lapsena tai nuorena syöpään sairastuneista parantuu. Yli puolella lapsuus- tai nuoruusiän syövän sairastaneista hedelmällisyyden ennuste on hyvä.

Pieni osa syövän hoitotoimenpiteistä voi kuitenkin vaikuttaa lapsen tai nuoren hormonitoimintaan ja hedelmällisyyteen aikuisena. Murrosiän kehitys voi joissain tapauksissa hidastua tai pysähtyä.

Mikäli lapselle suunnitellaan sellaisia syöpähoitoja, joihin liittyy suuri hedelmättömyyden riski, voidaan lapsen tulevaa hedelmällisyyttä pyrkiä tietyin edellytyksin säilyttämään keräämällä talteen sukusoluja tai sukurauhaskudosta ennen suunniteltuja hoitotoimenpiteitä.

Tämän vuoksi asiaa kannattaa miettiä yhdessä lasta hoitavan lääkärin kanssa heti syövän toteamisen jälkeen.

Tytön normaali hedelmällisyys ja syöpähoidot

Tyttöjen munasarjat sisältävät syntymähetkellä keskimäärin kaksi miljoonaa alkumunasolua. Munasolujen vähentyessä iän myötä naisen hedelmällisyys laskee. Terveellä naisella nopein lasku tapahtuu yleensä 35 ikävuoden jälkeen. Vaihdevuosien jälkeen munasoluja ei enää kypsy.

Syöpähoidot tappavat erityisesti nopeasti jakautuvia syöpäsoluja. Osa hoidoista vaikuttaa myös munasarjojen eri kypsymisvaiheessa oleviin munasoluihin. Munasoluvaraston tyhjenemisnopeus riippuu annettujen hoitojen laadusta ja määrästä sekä tytön iästä hoitojen aikana.

Tytön hedelmällisen iän ajanjakso voi lyhentyä ja vaihdevuosi-ikä aikaistua. Joskus munasarjojen hormonitoiminta häiriintyy tilapäisesti ja palautuu syöpähoitojen päätyttyä. Vahvat hoidot voivat tyhjentää kerralla koko munasoluvaraston. Tämä johtaa sukuhormonien puutteeseen ja hedelmättömyyteen.

Jos munasoluvaraston tyhjeneminen tapahtuu lapsuudessa tai murrosiän kehityksen ollessa vielä kesken, ei murrosikä välttämättä käynnisty ollenkaan tai murrosiän kehitys pysähtyy ja jo alkaneet kuukautiset jäävät pois.

Pojan normaali hedelmällisyys ja syöpähoidot

Pojan kiveksissä on sukuhormonierityksestä vastaavia soluja sekä siittiöiden muodostuksesta vastaavia kantasoluja ja kypsyviä sukusoluja. Pojan kives alkaa tuottaa kypsiä siittiöitä jo murrosiän varhaisessa vaiheessa, keskimäärin 13 vuoden iässä, jolloin siittiöitä ilmaantuu siemennesteeseen.

Pojan tai miehen hedelmällisyyden arvio perustuu hänen kykyynsä tuottaa siemennestettä, joka sisältää riittävän määrän eteenpäin liikkuvia siittiöitä.  Pojilla syöpähoitojen vaikutus voi kohdistua erityisesti siittiöiden muodostuksesta vastaaviin soluihin. Tämä puolestaan vaikuttaa siemennesteessä todettavien siittiöiden määrään ja laatuun.

Pysyvä tai pitkäaikainen siittiötuotannon häiriö syntyy, jos hoito vaikuttaa myös kiveksen kantasoluihin. Siittiötuotannon häiriöstä huolimatta pojan sukuhormonieritys voi säilyä normaalina. Tällöin murrosiän kehitys etenee normaaliin tapaan, mutta kivesten koko ei kasva ja siittiöiden muodostus ei käynnisty.

Osalla pojista lisääntymiskyky kuitenkin ajan myötä palautuu, jos kiveksen kantasolut ovat säilyneet.

Miten eri syöpähoidot vaikuttavat hedelmällisyyteen?

Syöpälääkehoidot voivat vahingoittaa munasarjojen ja kivesten toimintaa, jolloin munasolujen tai siittiöiden muodostuminen voi häiriintyä. Lisäksi sukuhormonien eritys munasarjoista ja kiveksistä voi vähentyä tai loppua kokonaan joko tilapäisesti tai pysyvästi.

Sädehoito voi vaurioittaa munasarjojen ja kivesten toimintaa, jos se osuu lantion tai alavatsan alueelle tai jos se on kohdistettu koko kehoon. Sukusolujen muodostuminen ja sukuhormonien eritys voi häiriintyä. Esimurrosikäisen tai murrosikäisen tytön alavatsalle kohdistuva sädehoito voi vaikuttaa haitallisesti kohdun kasvuun.

Jos sädehoitoon yhdistetään syöpälääkitys, vaikutukset sukurauhasiin voimistuvat.

Sukurauhasten hormonitoiminta voi häiriintyä myös päähän kohdistuneen sädehoidon jälkeen. Tuolloin sukusolujen määrä on normaali, mutta aivojen hormonitoiminnan häiriö estää sukusolujen kypsymisen. Tällaista hedelmättömyyttä voidaan hoitaa hormonilääkityksin.

Joskus syövän hoito vaatii munasarjoihin tai kiveksiin kohdistuvia leikkaushoitoja, jotka osaltaan voivat heikentävät lapsen myöhempää hedelmällisyyttä.

Kuinka todennäköistä on, että syöpähoidot vaikuttavat hedelmällisyyteen?

Kaikki syöpähoidot eivät aiheuta hedelmättömyyttä. Syöpähoitojen vaikutus hedelmällisyyteen riippuu muun muassa lapsen sukupuolesta, tytöillä murrosiän kehitysasteesta syöpään sairastuessa, käytetyistä syöpälääkkeistä, lääkeyhdistelmistä ja käytetyistä annoksista, sädehoidon annoksesta ja hoidetusta kehon alueesta sekä leikkauksella hoidetusta kehon alueesta.

Pojilla lisääntymiskyvyn heikkenemisen vaara on suurempi, mutta heillä lisääntymiskyky voi useammin ajan myötä palautua.

Tytöillä ennen murrosikää annetuilla syöpälääkehoidoilla on vähemmän vaikutusta hedelmällisyyteen kuin murrosiässä tai sen jälkeen annetuilla hoidoilla. Esimurrosikäisellä tytöllä munasoluja on enemmän ja munasarjat sietävät aikuisen munasarjoja paremmin suurempia sädeannoksia ilman, että munasoluvarasto tyhjenee. Pojilla sukusoluvaurion riski ei riipu iästä.

Murrosikäisen kohtu on myös herkempi sädehoidon vaikutuksille kuin aikuisen naisen kohtu.

Useiden syöpälääkkeiden yhdistelmähoidoilla on usein enemmän vaikutuksia hedelmällisyyteen kuin yksittäisillä lääkkeillä. Syöpälääkkeiden ja sukurauhasiin osuvan sädehoidon yhdistelmä lisää hedelmättömyysriskiä.

Erityisesti suuriannoksisiin syöpälääkeyhdistelmiin, koko kehon, lantion ja pään alueen sädehoitoihin liittyy sukurauhasten toiminnan vaurioitumisen riski.

Miten hedelmällisyyttä voi säilyttää?

Käytettävissä olevat, hedelmällisyyttä säilyttävät toimenpiteet riippuvat lapsen yleistilasta, sukupuolesta, iästä ja murrosiän fyysisestä ja psyykkisestä kehitysasteesta sekä suunniteltujen hoitojen arvioidusta riskistä aiheuttaa hedelmättömyyttä. Aina toimenpiteitä ei tarvita. Joskus potilaan syöpä vaatii välitöntä hoitoa eikä aikaa ja mahdollisuuksia hedelmällisyyden säilyttämistoimenpiteille siksi ole.

Murrosikäisille on tarjolla pienempiä lapsia enemmän mahdollisuuksia hedelmällisyyden säilyttämiseksi, sillä esimurrosikäiset lapset eivät vielä tuota siittiöitä eivätkä kypsiä munasoluja.

Murrosiän ensimmäiset merkit ilmaantuvat tytöillä normaalisti 8–13-vuotiaana ja ensimmäiset kuukautiset alkavat 10,5–16-vuotiaana, keskimäärin noin 13–vuotiaana.

Pojilla ensimmäiset murrosiän merkit ilmaantuvat 9–13,5-vuotiaana. Suurimmalla osalla pojista kivekset tuottavat siittiöitä 13 ikävuodesta lähtien tai jo aiemmin, jos ensimmäiset murrosiän merkit ovat ilmaantuneet.

Murrosikäisillä tai murrosiän ohittaneilla pojilla hedelmällisyyttä voi pyrkiä säilyttämään eristämällä siittiöitä siemennesteestä, kivesbiopsianäytteestä tai lisäkiveksestä sekä suojaamalla kiveksiä sädehoidolta. Esimurrosikäisillä pojilla mahdollisuudet ovat joko kivesten suojaaminen sädehoidolta tai tietyissä tilanteissa kiveskudoksen kerääminen ja pakastaminen. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole olemassa menetelmää, jolla esimurrosikäisenä kerättyä kivespalaa voitaisiin käyttää myöhemmin hedelmöityshoidoissa. Asiaa tutkitaan laajalti. Tällä hetkellä esimurrosikäisen kiveskudoksen pakastus on mahdollista vain osana tieteellistä tutkimusta.

Murrosiän ohittaneilla tai murrosikäisillä tytöillä hedelmällisyyttä voi pyrkiä säilyttämään keräämällä ja pakastamalla kypsiä munasoluja munasarjoja stimuloivan hormonilääkityksen jälkeen. Lisäksi voidaan kerätä ja pakastaa munasarjakudosta sekä suojata munasarjoja sädehoidolta. Sädehoidolta suojaus sopii myös tytöille, joiden kuukautiskierto ei ole vielä käynnistynyt. Esimurrosikäisenä kerätyn munasarjakudospalan kypsytystä ja myöhempää käyttöä hedelmöityshoidoissa tutkitaan. Toistaiseksi esimurrosikäiseltä tytöltä voidaan kerätä  munasarjakudosta ainoastaan osana tieteellistä tutkimusta.

Mitä riskejä hedelmällisyyttä säilyttäviin toimenpiteisiin liittyy?

Monella syöpää sairastavalla lapsella tai nuorella on lisääntynyt tulehdusten ja verenvuodon riski. Lisäksi nukutukseen liittyy riskejä.

Tämän vuoksi kajoavia, hedelmällisyyttä säilyttäviä toimenpiteitä tulee harkita vain, jos annettaviin syöpähoitoihin liittyy suuri hedelmättömyyden riski. Toimenpiteet pyritään tekemään muun nukutusta vaativan toimenpiteen, kuten laskimoportin asetuksen kanssa samanaikaisesti. Aina toimenpiteet eivät potilaan heikon yleistilan vuoksi ole mahdollisia.

Mikäli on olemassa riski kerätty munasarjakudos sisältäisi syöpäsoluja, takaisinistutusta ei tehdä. Tällaisia tilanteita ovat munasarjasyövät sekä veriteitse leviävät syövät. Munasolut tulisi tuolloin kypsyttää laboratorio-olosuhteissa. Kypsytysmenetelmät ovat toistaiseksi vasta kehitteillä.

Lisäävätkö toimenpiteet syövän uusiutumisen riskiä?

Hedelmällisyyttä säilyttävät toimenpiteet itsessään tai lapsena tai nuorena kerättyjen siittiöiden tai munasolujen käyttö hedelmöityshoidoissa eivät lisää syövän uusiutumisen riskiä.

Munasarjasyöpää tai veriteitse leviävää syöpää sairastaneen potilaan munasarjakudosta ei kuitenkaan voida siirtää takaisin kehoon munasarjakudoksen sisältämien mahdollisten syöpäsolujen vuoksi.

Siirteen mukana siirtyneet syöpäsolut voisivat aiheuttaa lapsuuden syövästä parantuneelle syövän uusimisen. Siirteestä laboratorio-olosuhteissa kypsytettävien munasolujen käyttö ei lisää syövän uusiutumisen riskiä, mutta kypsytysmenetelmiä vasta kehitetään.

Kenelle hedelmällisyyttä säästäviä toimenpiteitä tarjotaan?

Hedelmällisyyttä säilyttäviä toimenpiteitä harkitaan pääsääntöisesti silloin, kun suunniteltujen syöpähoitojen arvioidaan aiheuttavan suuren riskin hedelmättömyydelle.

Suurimman riskin hoitoja ovat koko kehon sädehoidot tai lantion ja alavatsan alueelle osuvat sädehoidot, kantasolusiirtohoidot ylipäätänsä sekä tietyt syöpälääkehoitoyhdistelmät.

Siemennesteen pakastusmahdollisuutta voidaan kuitenkin tarjota ennen syövän lääkehoitojen tai kiveksiin kohdistuvan sädehoidon aloitusta kaikille pojille, joiden arvioidaan pystyvän tuottamaan siemennestettä.

Onko hedelmällisyyttä mahdollista säästää syöpähoitojen jälkeen?

Pojilla ja nuorilla miehillä siittiötuotanto voi palautua vielä vuosienkin kuluttua syöpähoitojen päättymisestä. Siittiötuotannon käynnistymistä voidaan seurata toistuvilla siemennesteanalyyseilla. Jos toipumista havaitaan, näytettä voidaan pakastaa mahdollisia myöhempiä hedelmöityshoitoja varten.

Tytöillä kuukautiskierto saattaa palautua syöpähoitojen jälkeen. Hedelmällinen ajanjakso voi olla kuitenkin lyhentynyt. Mikäli nuorella on viitteitä munasarjojen ennenaikaisen vajaatoiminnan kehittymisestä, voidaan harkita mahdollisuutta munasarjojen hormonaaliseen stimulaatioon ja kypsien munasolujen pakastukseen syöpähoitojen päätyttyä.

Ei ole olemassa menetelmää, jolla syöpähoitojen aiheuttamaa nuorten naisten ennenaikaisia vaihdevuosia voitaisiin siirtää myöhemmäksi. Munasolujen kerääminen ei ole mahdollista vaihdevuosien jälkeen.

Mitä jos hedelmällisyyttä ei voida säästää?

Jos omien sukusolujen tuotanto on syöpähoitojen seurauksena loppunut, voidaan hedelmöityshoidoissa käyttää lahjoitettuja sukusoluja edellyttäen, että naisen kohtu ei ole hoitojen seurauksena vaurioitunut. Kohdun vuokraus ja sijaissynnytys on tällä hetkellä Suomessa kielletty.

Adoptiovanhemmuus on mahdollista syövästä paranemisen jälkeen.

Vaikuttaako lapsen syöpä tuleviin raskauksiin ja jälkeläisten terveyteen?

Suurimmalla osalla syövän lapsena tai nuorena sairastaneista naisista raskaus sujuu hyvin. Raskauden suunnittelu ja naisen terveydentilan arvio ennen raskautta on tärkeää. Tytölle annettu lantion sädehoito voi lisätä riskiä keskenmenoihin, ennenaikaisiin synnytyksiin ja pieneen syntymäpainoon.

Pääsääntöisesti lapsilla, joiden vanhemmat ovat itse lapsena tai nuorena saaneet syöpähoitoja, ei ole lisääntynyttä riskiä johonkin sairauteen tai epämuodostumaan.

Hedelmällisyyttä säilyttävää toimenpidettä harkittaessa on tärkeää ymmärtää, että toimenpide lisää lapsen mahdollisuutta tulla aikanaan itse vanhemmaksi, mutta ei takaa sitä.

Kysymyksiä lastasi / sinua hoitavalle lääkärille:

  •  Kuinka nopeasti lapseni / minun syöpähoidot aloitetaan?
  •  Vaikuttaako lapseni / minun syöpä tai siihen annetut hoidot myöhempään hedelmällisyyteen?
  •  Millaisia hedelmällisyyden säilyttämismahdollisuuksia lapsellani / minulla on?
  •  Voinko / voiko lapseni syövästä paranemisen jälkeen saada biologisia lapsia?

    Syöpähoitoja ja hedelmällisyyttä käsitteleviä kansallisia suosituksia referoiva artikkeli on julkaistu alun perin Sylva-lehdessä 1/2016.